ASkep Ca Tiroid

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Definisi

Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid.

Kanker Tiroid adalah sutu keganasan pada tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu: papiler, folikuler, anaplastik dan meduler. Kanker tiroid jarang menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) dalam kelenjar. Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak, biasanya kanker tiroid bisa disembuhkan.

Karsinoma tiroid merupakan neoplasma yang berasal dari kelenjar yang terletak di depan leher yang secara normal memproduksi hormone tiroid yang penting untuk metabolisme tubuh. Karsinoma umumnya tergolong pada slow growing tumor dengan pertumbuhan dan perjalanan penyakit yang lambat serta morbiditas dan mortalitas yang rendah. Namun sebagian kecil adapula yang tumbuh cepat dan sangat ganas dengan prognosis yang fatal. Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trachea, laring, faring, esophagus, nervus recurrent, pembuluh darah karotis, vena jugularis, struktur lain pada leher dan kulit. Metastase limfogen dapat meliputi semua region leher sedangkan metastase hematogen biasanya diparu, tulang, otak dan hati.

B.      Etiologi

Etiologi dari penyakit ini belum pasti, yang berperan khususnya untuk terjadi well differentiated (papiler dan folikuler) adalah radiasi dan goiter endemis, dan untuk jenis meduler adalah factor genetic. Belum diketahui suatu karsinoma yang berperan untuk kanker anaplastik dan meduler. Diperkirakan kanker jenis anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensia baik (papiler dan folikuler), dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar.

Radiasi merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Banyak kasus kanker pada anak-anak sebelumnya mendapat radiasi pada kepala dan leher karena penyakit lain. Biasanya efek radiasi timbul setelah 5-25 tahun, tetapi rata-rata 9-10 tahun. Stimulasi TSH yang lama juga merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Faktor resiko lainnya adalah adanya riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun.

Ada juga faktor predisposisilainnya seperti kelainan genetic, usia, jenis kelamin, ras, dan tempat tinggal (daerah pantai).

C.    Klasifikasi

1.      Klasifikasi menurut WHO
 a. Tumor epitel maligna
     1) Karsinoma folikulare
     2) Karsinoma papilare
     3) Campuran antara folikulare dan papilare
     4) Karsinoma sel squamosa
     5) Karsinoma medulare
 b. Tumor non epitel maligna: fibrosarkoma
 c. Tumor maligna lainnya
     1) sarkoma
     2) limfoma maligna
     3) hemangiothelioma maligna
     4) teratoma maligna

D.    Manifestasi Klinis

Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan pada observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis dan dibagi dalam kecurigaan tinggi, sedang dan rendah. Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah:

 Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga.

       Pertumbuhan tumor cepat.

 Nodul teraba keras.

Fiksasi daerah sekitar.

Paralisis pita suara.

Pembesaran kelenjar limpa regional.

 Adanya metastasis jauh

Kecurigaan sedang adalah:

1.      Usia <> 60 tahun.

2.        Riwayat radiasi leher.

3.       Jenis kelamin pria dengan nodul soliter.

4.      Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar.

5.        Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik.

E.     Patofisiologi

Karsinoma tiroid biasanya menangkap iodium  radio aktif dibandingkan dengan kelenjar tiroid normal yang terdapat di sekelilingnya. Oleh karena itu, bila dilakukan scintiscan, nodula akan tampak sebagai suatu daerah dengan pengambilan yang kurang, suatu lesi dingin. Teknik diagnostik lain yang dapat digunakan untuk diagnosis banding nodula tiroid adalah ekografi tiroid. Teknik ini memungkinkan membedakan dengan cermat antara massa padat dan massa kistik. Karsinoma tiroid biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya merupakan kista jinak.

Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada satu nodula yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan pada dasarnya, dan berhubungan dengan limfadenopati satelit.

Secara umum telah disepakati bahwa kanker tiroid secara klinis dapat dibedakan menjadi suatu kelompok besar neoplasma berdeferensiasi baik dengan kecepatan pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan penyembuhan tinggi, dan suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan fatal. Terdapat empat jenis kanker tiroid menurut sifat morfologik dan biologiknya : papilaris, folikularis, medularis, dan anaplastik.(Price, 1995, hal:1078)

Karsinoma papiler kelenjar tiroid biasanya berbentuk nodul keras, tunggal, “dingin” pada scan isotop, dan “padat” pada ultrasonografi tiroid, yang sangat berbeda dengan bagian-bagian kelenjar lainnya. Pada goiter multinodular, kanker berupa “nodul dominan” lebih besar, lebih keras dan jelas dari bagian sekelilingnya. Kira-kira 10% karsinoma papiler, terutama pada anak-anak, disertai pembesaran kelenjar getah bening leher, tapi pemeriksaan teliti biasanya akan mengungkapkan nodul “dingin” pada tiroid. Jarang, akan perdarahan, nekrosis dan pembentukan kista pada nodul ganas tetapi pada ultrasonografi tiroid, akan terdapat echo interna yang berbatas jelas yang berguna untuk lesi ganas semi kistik dari “kista murni” yang tidak ganas. Akhirnya, karsinoma papiler dapat ditemukan tanpa sengaja sebagai suatu fakus kanker mikroskopik di tengah-tengah kelenjar yang diangkat untuk alasan-alasan lain seperti misalnya : penyakit graves atau goiter multinodular.

Secara mikroskopis, tumor terdiri dari lapisan tunggal sel-sel tiroid teratur pada “vascular stalk”, dengan penonjolan papil ke dalam ruang mikroskopis seperti kista. Inti sel besar dan pucat sering mengandung badan inklusi intra nukleus yang jelas san seperti kaca. Kira-kira 40% karsinoma papiler membentuk bulatan klasifikasi yang berlapis, sering pada ujung dari tonjolan papil disebut “psammoma body”, ini biasanya diagnostik untuk karsinoma papiler. Kanker ini biasanya meluas dengan metastasis dalam  kelenjar dan dengan invasi kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening lokal. Pada pasien tua, mereka bisa jadi lebih agresif dan menginvasi secara lokal kedalam otot dan trakea. Pada stadium lebih lanjut, mereka dapat menyebar ke paru. Kematian biasanya disebabkan penyakit lokal, dengan invasi kedalam pada leher, lebih jarang kematian bisa disebabka  metastasis paru yang luas. Pada beberapa penderita tua, suatu karsinoma papiler yang tumbuh lambat akan mulai tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma anaplastik. Perubahan anaplastik lanjut ini adalah penyebab kematian lain dari karsinoma papiler, banyak karsinoma papiler yang mensekresi tiroglobulin, yang dapat digunakan sebagai tanda rekurensi atau metastasis kanker.

Karsinoma folikular ditandai oleh tetap adanya folikel-folikel kecil walaupun pembentukan koloid buruk. Memang karsinoma folikular bisa tidak dapat dibedakan dari adenoma folikular kecuali dengan invasi kapsul atau invasi vaskular. Tumor ini sedikit lebih agresif daripada karsinoma papilar dan menyebar baik dengan invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi pembuluh darah disertai metastasis jauh ke tulang atau paru. Secara mikroskopis, sel-sel ini berbentuk kuboid dengan inti besar yang teratur sekeliling folikel yang sering kali mengandung koloid. Tumor-tumor ini sering tetap mempunyai kemampuan untuk mengkonsentrasi iodium radioaktif untuk membentuk tiroglubulin dan jarang, untuk mensintesis T3 dan T4. Jadi, kanker tiroid yang berfungsi yang jarang ini hampir selalu merupakan karsinoma folikular. Karakteristik ini membuat tumor-tumor ini lebih ada kemungkinan untuk memberi hasil baik terhadap pengobatan iodin radioaktif . Pada penderita yang tidak diobati, kematian disebabkan karena perluasan lokal atau karena metastasis jauh mengikuti aliran darah dengan keterlibatan yang luas dari tulang, paru, dan visera.

Suatu varian karsinoma folikular adalah karsinoma “sel Hurthle” yang ditandai dengan sel-sel sendiri-sendiri yang besar dengan sitoplasma yang berwarna merah muda berisi mitokondria. Mereka bersikap lebih seperti karsinoma papilar kecuali mereka jarang ada ambilan radioiodin. Karsinoma campuran papilar dan folikular lebih seperti karsinoma papilar. Sekresi tiroglobulin yang dihasilkan oleh karsinoma folikular dapat digunakan untuk mengikuti perjalanan penyakit.

Karsinoma medular adalah penyakit dari sel C (sel parafolikular) yang berasal dari badan brankial utama dan mampu mensekresi kalsitonin, histaminase, prostaglandin, serotonir, dan peptida-peptida lain. Secara mikoroskopis, tumor terdiri dari lapisan-lapisan sel-sel yang dipisahkan oleh substansi yang terwarnai dengan merah. Amiloid terdiri dari rantai kalsitonin yang tersusun dalam pola fibril atau berlawanan dengan bentuk-bentuk lain amiloid, yang bisa mempunyai rantai ringan imunoglobulin atau protein-protein lain yang dideposit dengan suatu pola fibri.

Karsinoma medular lebih agresif daripada karsinoma papilar atau folikular tetapi tidak seagresif kanker tiroid undifferentiated. Ini meluas secara lokal ke kelenjar getah bening dan ke dalam otot sekeliling dan trakea. Bisa invasi limfatik dan pembuluh darah dan metastasisi ke paru-paru dan visera.kalsitonin dan antigen karsinoembrionik (CEA = Carsinoembryonic antigen) yang disekresi oleh tumor adalah tanda klinis yang membantu diagnosisdan follow-up. Kira-kira sepertiga karsinoma medular adalah familial, melibatkan kelenjar multipel (Multiple Endocrin neoplasia tipe II = MEN II, sindroma sipple). MEN II ditandai dengan dengan karsinoma medular, feokromositoma, dan neuroma multipel pada lidah, bibir, dan usus. Kira-kira sepertiga dalah kasus keganasan semata. Jika karsinoma medular di diagnosis dengan biopsi aspirasi jarum halus atau saat pembedahan, maka penting kiranya pasien diperiksa untuk kelainan endokrin lain yang di jumpai pada MEN II dan anggota diperiksa untuk adanya karsinoma medular dan juga MEN II. Pengukuran kalsitonin serum setelah stimulasi pentagastrin atau infus kalsium dapat digunakan untuk skrining karsinoma medular. Pentagastrin diberikan per intravena dalam bentuk bolus 0,5µg/kg, dan contoh darah vena diambil pada menit 1, 3, 5, dan 10. Peningkatan abnormal kalsitonin serum pada menit ke 3 atau 5 adalah indikatif adanya keganasan. Gen untuk MEN Iia telah dilokalisasi pada kromosom 10, dan sekarang memungkinkan menggunakan pemeriksaan DNA polimorfik dan polimorfisme panjang fragmen terbatas untuk identifikasi karier gen sindroma ini. Jadi anggota keluarga yang membawa gen ini dapat diidentifikasi dan diperiksa sebagai orang berisiko tinggi untuk timbulnya sindroma ini.

Karsinoma anaplastik, tumor kelenjar tiroid undifferentiated termasuk karsinoma sel kecil, sel raksasa, dan sel kumparan. Biasanya terjadi pada pasien-pasien tua dengan riwayat goiter yang lama dimana kelenjar tiba-tiba dalam waktu beberapa minggu atau bulan mulai membesar dan menghasilkan gejala-gejala penekanan, disfagia atau kelumpuhan pita suara, kematian akibat perluasan lokal yang biasanya terjadi dalam 6-36 bulan. Tumor-tumor ini sangat resisten terhadap pengobatan.  

     

F.     Pemeriksaan fisik

1. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
-  Adanya benjolan di leher depan atau lateral
-  Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea
b. Palpasi
- Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas.
-  Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran >4 cm dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.
- Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas, kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor akibat penekanan pada trakea.
-  Perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap.
-  Dicari juga ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula, sternum serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.

G.    Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium.

Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonon dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tiroktositosis walaupun jarang. Human Tiroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker dan kanker tiroid diferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid, namun peninggian HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif atau tumbuh kembali (barsano). Kadar kalsitonin dalam serum dapat ditentukan untuk diagnosis karsinoma meduler.

2. Radiologis
1. Foto X-Ray

Pemeriksaan X-Ray jaringan lunak di leher kadang-kadang diperlukan untuk melihat obstruksi trakhea karena penekanan tumor dan melihat kalsifikasi pada massa tumor. Pada karsinoma papiler dengan badan-badan psamoma dapat terlihat kalsifikasi halus yang disertai stippledcalcification, sedangkan pada karsinoma meduler kalsifikasi lebih jelas di massa tumor. Kadang-kadang kalsifikasi juga terlihat pada metastasis karsinoma pada kelenjar getah bening. Pemeriksaan X-Ray juga dipergunnakan untuk survey metastasis pada pary dan tulang. Apabila ada keluhan disfagia, maka foto barium meal perlu untuk melihat adanya infiltrasi tumor pada esophagus.

2. Ultrasound

Ultrasound diperlukan untuk tumor solid dan kistik. Cara ini aman dan tepat, namun cara ini cenderung terdesak oleh adanya tehnik biopsy aspirasi yaitu tehnik yang lebih sederhna dan murah.

3. Computerized Tomografi

CT-Scan dipergunakan untuk melihat prluasan tumor, namun tidak dapat membedakan secara pasti antara tumor ganas atau jinak untuk kasus tumor tiroid.

4. Scintisgrafi

Dengan menggunakan radio isotropic dapat dibedakan hot nodule dan cold nodule. Daerah cold nodule dicurigai tumor ganas. Teknik ini dipergunakan juga sebagai penuntun bagi biopsy aspirasi untuk memperoleh specimen yang adekuat.

3. Biopsiaspirasi

Pada dekade ini biopsy aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai prosedur diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. Teknik dan peralatan sangat sederhana , biaya murah dan akurasi diagnostiknya tinggi. Dengan mempergunakan jarum tabung 10 ml, dan jarum no.22 – 23 serta alat pemegang, sediaan aspirator tumor diambil untuk pemeriksaan sitologi. Berdasarkan arsitektur sitologi dapat diidentifikasi karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma anaplastik dan karsinoma meduler.

H.    PENGKAJIAN PERAWATAN KANKER TIROID:

a.       Riwayat kesehatan klien dan keluarga.

Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

b.      Kebiasaan hidup sehari-hari seperti

Pola makan, Pola tidur (klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur), Pola aktivitas.

c.       Tempat tinggal klien sekarang dan pada waktu balita

d.      Keluhan utama klien, mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh:

1)      Sistem pulmonary

2)      Sistem pencernaan

3)      Sistem kardiovaskuler

4)      Sistem musculoskeletal

5)      Sistem neurologik dan Emosi/psikologis

6)      Sistem reproduksi

7)      Metabolik

e.       Pemeriksaan fisik mencakup.

1)   Penampilan secara umum; amati wajah klien terhadap adanya edema disekitar leher, adanya nodule yang membesar disekitar leher.

2)      Perbesaran jantung, disritmia dan hipotensi, nadi turun, kelemahan fisik.

3)      Parastesia dan reflek tendon menurun.

4)      Suara parau dan kadang sampai tak dapat mengeluarkan suara.

5)      Bila nodule besar dapat menyebabkan sesak nafas.

f.       Pengkajian psikososial

1)      Klien sangat sulit membina hubungan sasial dengan lingkungannya, mengurung diri/bahkan mania.

2)      Keluarga mengeluh klien sangat malas beraktivitas, dan ingin tidur sepanjang hari.

3)      Kajilah bagaimana konsep diri klien mencakup kelima komponen konsep diri.

g.      Pengkajian yang lain menyangkut terjadinya Hipotiroidime atau Hipertiroidisme

I.        Diagnosa Keperawatan

a. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi trachea akibat desakan massa tumor

b.      Nyeri berhubungan dengan adanya desakan / pembengkakan oleh nodule tumor

c.       Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera pita suara

d.      Gangguan kenyamanan berhubungan dengan kesulitan menelan

e.       Ansietas berhubungan dengan perubahan kesehatan

f.       Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan menelan

g.      Gangguan citra tubuh berhubungan dengan luka insisi sekunder akibat operasi kanker tiroid

h.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit.

J.       .      INTERVENSI KEPERAWATAN

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan & Kriteria Hasil	Intervensi
			Tindakan	Rasional
1.	Bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi trachea akibat desakan massa tumor	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil : 1.      Tidak ada kesulitan pernafasan 2.      Secret mudah keluar 3.      Tidak mengeluh sesak nafas 4.      Respirasi dalam batas normal (16-20)	1.   Pantau frekuensi pernafasan, kedalaman dan kerja pernafasan 2.   Auskultasi suara nafas, catat adanya ronchi 3.   Kaji adanya dyspneu, stridor dan cianosis 4.   Perhatikan kualitas pernafasan 5.   Kolaborasi pemberian therapi Ogsigen bila perlu	1.       Untuk mengetahui adanya komplikasi secara dini 2.      Untek mengetahui adanya ronchi atau tidak 3.      Mengetahui pernafasan klien 4.      Mencegah terjadinya dispnea 5.      Membantu pernafasan klien
2.	Nyeri berhubungan dengan adanya desakan / pembengkakan oleh nodule tumor	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil : 1.      Melaporkan nyeri hilang / berkurang 2.      Skala nyeri 0-2 3.      Tampak relax 4.      Tak ada keluhan menelan	1.      Observasi adanya tanda-tanda nyeri baik verbal maupun nonverbal 2.      Ajarkan dan anjurkan pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi 3.      Kolaborasi pemberian analgetik	1.      Mengantisipasi jika timbu nyeri 2.      Memberikan kenyamanan pada klien 3.      Untuk mengurangi nyeri.
3.	Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera pita suara	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan kerusakan komunikasi verbal teratasi dengan kriteria hasil : Mampu menciptakan metode komunikasi dimana kebutuhan dapat dipahami	1.      Kaji fungsi bicara secara periodic 2.      Pertahankan komunikasi sederhana 3.      Memberikan metode komunikasi alternative yang sesuai.	1.      Untuk mengetahui kondisi klien 2.      Agar tidak terlalu memaksa klien untuk berbicara 3.      Menyesuaikan dengan kondisi klien